область рождения:
Новосибирская (сейчас Кемеровская) обл.
место рождения:
Беловский р-н, с. Поморцево
место жительства до призыва:
Новосибирская (сейчас Кемеровская) обл., Титовский (сейчас Промышленновский) р-н, д. Байрак
РВК:
Ленинск-Кузнецкий (Титовский, Промышленновский?) РВК Новосибирской обл.
обл. выбытия:
Сталинградская (Волгоградская) обл.