место рождения:
Татарская АССР, Мамадышский р-н, с. Усали
место жительства до призыва:
Новосибирская обл., Чулымский р-н
РВК:
Чулымский РВК, Новосибирская обл.,
обл. выбытия:
Ярославская обл., Ярославский р-н, г. Ярославль
место выбытия:
Ярославская обл., Ярославский р-н, г. Ярославль, Леонтьевское кладбище